各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《鹽城市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
鹽城市人民政府
2022年9月29日
（此件公開發(fā)布）
鹽城市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法
為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，建立健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫龋媒鉀Q職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《江蘇省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
一、總體要求
認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、省委、市委關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，遵循“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，既盡力而為、又量力而行，妥善處理好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度改革前后的政策銜接，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提高門診共濟(jì)水平，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要內(nèi)容
（一）完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”）
門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。年度起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工（含靈活就業(yè)人員，下同）為700元、退休人員為300元；年度最高限額在職職工為6000元，退休人員為7000元；在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%，退休人員支付比例2023年1月1日起相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，2024年1月1日起相應(yīng)再提高5個(gè)百分點(diǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與最高限額隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職工醫(yī)保基金承受能力由市醫(yī)療保障局適時(shí)調(diào)整，逐步提高門診共濟(jì)保障水平。
支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，依托省統(tǒng)一處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特定病種保障
按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)行門診慢性病保障水平的，過渡到按門診統(tǒng)籌保障。改革后，原門診慢性病納入門診統(tǒng)籌統(tǒng)一保障，門診慢性病由病種保障向費(fèi)用保障過渡。根據(jù)全省規(guī)定，統(tǒng)一門診特殊病種保障范圍、待遇水平和管理服務(wù)等規(guī)定。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
逐步調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工從2023年1月1日起，個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整為我市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
（四）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，也可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍執(zhí)行省制定的統(tǒng)一范圍）。個(gè)人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險(xiǎn)、照護(hù)保險(xiǎn)和配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
三、配套措施
（一）加強(qiáng)基金監(jiān)督
創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全省統(tǒng)一醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，提高基金綜合監(jiān)管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。
（二）優(yōu)化管理服務(wù)
完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化異地就醫(yī)門診費(fèi)用聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行省定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用價(jià)格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用和改革系統(tǒng)集成作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。
（三）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，推進(jìn)與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對符合條件的門診特殊病種，探索推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各相關(guān)部門要高度重視，提高站位，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，做到政策上下貫通，工作上下聯(lián)動(dòng)，確保改革目標(biāo)如期完成。
（二）加強(qiáng)部門協(xié)同
各相關(guān)部門要密切配合，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制工作；財(cái)政部門配合做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作；衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)和監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；市場監(jiān)管部門加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為；人力資源和社會(huì)保障部門及時(shí)統(tǒng)計(jì)基本養(yǎng)老金平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)部門及時(shí)提供全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資等相關(guān)數(shù)據(jù)；稅務(wù)部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
各相關(guān)部門要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，讓參保人員充分認(rèn)識(shí)到建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用和醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。把握正確的輿論導(dǎo)向，針對改革中的熱點(diǎn)和敏感問題，做好政策解讀和輿情監(jiān)測，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好的改革輿論氛圍。執(zhí)行中遇到重大問題及時(shí)反饋市醫(yī)療保障局。
本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。