鹽政辦發(fā)〔2020〕29號
鹽城市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)鹽城市醫(yī)療保險住院按疾病診斷
相關(guān)分組付費項目試點工作方案的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會，市各有關(guān)委、辦、局，市各有關(guān)直屬單位：
《鹽城市醫(yī)療保險住院按疾病診斷相關(guān)分組付費項目試點工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
鹽城市人民政府辦公室
2020年6月30日
（此件公開發(fā)布）
付費項目試點工作方案
為認真貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），有序推進我市醫(yī)療保險住院按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRG）付費項目省級試點工作，經(jīng)研究決定，2020年—2022年我市開展DRG付費項目試點工作。具體方案如下：
一、總體目標(biāo)
利用2年時間，深化醫(yī)保支付方式改革，建立鹽城市醫(yī)療保險總額控制下的DRG付費模式，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)完善自我約束機制，增強風(fēng)險責(zé)任意識，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，顯著提高基金使用效率，不斷提升醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、高質(zhì)量發(fā)展水平。將DRG應(yīng)用到醫(yī)療機構(gòu)評價中，促進醫(yī)療機構(gòu)管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、規(guī)范化、精細化。
二、工作任務(wù)
（一）2020年6月，成立項目試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組等組織機構(gòu)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財政局、市衛(wèi)健委、市人社局、市發(fā)改委、市工信局）
（二）2020年7月，組織項目招投標(biāo)工作。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財政局、市工信局）
（三）2020年6月—9月，完成市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)近三年的病案首頁數(shù)據(jù)采集工作，根據(jù)就診人群年齡、病種、疾病相關(guān)性、醫(yī)療成本等情況，形成本地疾病相關(guān)分組，建立鹽城市版DRG付費分組器。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）
（四）2020年7月—9月，確定首批試點醫(yī)療機構(gòu)名單，邀請專家根據(jù)國家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作編碼規(guī)范，指導(dǎo)試點醫(yī)療機構(gòu)進行對接融合。（牽頭部門：市衛(wèi)健委；配合部門：市醫(yī)保局、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）
（五）2020年7月—12月，建立DRG信息采集平臺，組織試點醫(yī)療機構(gòu)按照平臺接口標(biāo)準(zhǔn)開展HIS系統(tǒng)適應(yīng)性改造工作，根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)更新編碼體系、病案首頁、電子病歷格式等，規(guī)范信息填報和傳送。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局）
（六）2020年10月—12月，開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估，審核試點醫(yī)療機構(gòu)上傳信息，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，要求醫(yī)院進行修改和完善，確保上傳信息的標(biāo)準(zhǔn)化、完整度和準(zhǔn)確性。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）
（七）2021年1月—9月，運用分組器進行試算，測算指標(biāo)包括：各診斷相關(guān)組的就診人次、費用結(jié)構(gòu)、平均住院日、中低風(fēng)險組院內(nèi)死亡率等。組織專家對數(shù)據(jù)分析結(jié)果進行評估，調(diào)整完善相關(guān)疾病分組，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的類別、級別、?？铺厣_定同級同類醫(yī)療機構(gòu)各組難度系數(shù)、成本系數(shù)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局）
（八）2021年5月—9月，在試點醫(yī)療機構(gòu)進行DRG付費試運算。在原支付方式正常實施狀態(tài)下，對新產(chǎn)生數(shù)據(jù)信息進行DRG同步運算，將結(jié)果反饋給試點醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)整完善。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委；配合部門：市工信局、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）
（九）2021年6月—12月，擴大試運行范圍，將市區(qū)其他醫(yī)療機構(gòu)納入DRG付費試運行范圍。同步完成醫(yī)療機構(gòu)編碼體系建立、信息系統(tǒng)對接改造、數(shù)據(jù)規(guī)范上傳等工作，并組織醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）
（十）2022年1月起DRG正式在市區(qū)運行并向縣（市、區(qū)）推廣。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）
三、組織架構(gòu)
為加強DRG付費項目的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保省級試點工作有效推進，決定成立我市DRG付費項目試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組。具體如下：
組 長：費 堅 副市長
副組長：王 勝 市政府副秘書長
徐 杰 市衛(wèi)健委主任
范建江 市醫(yī)保局局長
成 員：陳守年 市發(fā)改委二級調(diào)研員
劉必利 市大數(shù)據(jù)管理局副局長
唐 康 市國庫集中支付中心主任
劉 江 市人社局四級調(diào)研員
顧紅榜 市醫(yī)保局副局長
孫燕春 東臺市副市長
何春明 建湖縣副縣長
徐加曄 射陽縣副縣長
王 寧 阜寧縣委常委、常務(wù)副縣長
程 熙 濱?？h副縣長
桑良舉 響水縣副縣長
張德凱 大豐區(qū)副區(qū)長
肖樂農(nóng) 鹽都區(qū)副區(qū)長
朱杰成 亭湖區(qū)副區(qū)長
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，由范建江同志兼任辦公室主任。辦公室主要職責(zé)：督促本項目工作任務(wù)按時序有效推進，研究工作進程中存在的問題，提出措施建議，重大問題提請領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。
四、工作要求
（一）落實部門職責(zé)，形成工作合力
各部門要切實從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)、制定具體方案實施計劃，分解具體目標(biāo)任務(wù)和時間進度，確保責(zé)任落實到人，全力參與改革試點并形成有效的工作合力。市醫(yī)保局總牽頭DRG付費項目的試點工作，擬定出臺實施方案，負責(zé)組織推進等日常工作。市衛(wèi)健委負責(zé)數(shù)據(jù)采集工作，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、加強臨床路徑管理、開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估、督促各醫(yī)療機構(gòu)按時完成信息化和標(biāo)準(zhǔn)化改造，確保數(shù)據(jù)填報上傳的準(zhǔn)確性、真實性、及時性。市人社局配合做好“金保系統(tǒng)”數(shù)據(jù)的采集，做好與DRG付費系統(tǒng)的對接。市財政局負責(zé)保障醫(yī)保支付方式改革試點工作的各項經(jīng)費。其他部門按分工做好相關(guān)工作。
（二）統(tǒng)一思想認識，加強培訓(xùn)宣傳
各級各部門、各試點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視此次改革試點工作，積極參與專項培訓(xùn)和培訓(xùn)基地建設(shè)，加強編碼員等專業(yè)人才隊伍建設(shè)，加大病案質(zhì)量管理力度，為項目實施提供智力支持和信息支撐。對于在實施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認識，做好宣傳動員、政策解釋工作，確保改革試點工作順利推進。
（三）強化督促考核，確保工作落實
各牽頭部門應(yīng)嚴(yán)格按照時間節(jié)點落實各項工作任務(wù)，及時掌握配合部門工作進展情況，涉及重大問題要主動提請領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決，推動改革工作得到實質(zhì)性的進展。同時建立工作監(jiān)督考核機制，將各試點醫(yī)院的工作配合情況列入年度考核范圍，并與年終績效、醫(yī)保結(jié)算相掛鉤。
抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市監(jiān)委，
市法院，市檢察院，鹽城軍分區(qū)。
鹽城市人民政府辦公室 2020年7月1日印發(fā)