近日,市人社局聯(lián)合相關(guān)部門制定出臺了《鹽城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為舉報獎勵辦法》以下簡稱《獎勵辦法》,從今年8月1日起正式施行,廣受社會各界關(guān)注?，F(xiàn)由市人社局相關(guān)負責人,就《獎勵辦法》進行詳細解讀。
1、出臺《獎勵辦法》,有何目的意義?
答:黨的十九大報告強調(diào)指出“要完善基本醫(yī)療保險制度,使人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)”。醫(yī)療保險基金是全體參保人員的“保命錢”,確保醫(yī)療保險基金健康運行、提高基金抗風險能力,事關(guān)民生福祉、意義十分重大。為進一步提高全市醫(yī)療保險基金使用效率,充分調(diào)動社會力量參與醫(yī)療保險基金監(jiān)管的積極性,防范和遏制各種侵害醫(yī)療保險基金的違規(guī)行為,切實維護廣大參保人員權(quán)益,特制定該《獎勵辦法》。
2、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為,主要表現(xiàn)在哪些方面?
答:(一)定點醫(yī)療機構(gòu):將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的;有冒名住院、掛床住院、虛假住院的;多記多收醫(yī)療費用,增加醫(yī)療保險基金支出或者參保人員個人負擔的;通過減免政策性個人負擔費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段,誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的;將屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人支付,增加參保人員個人負擔的;為其他機構(gòu)或零售藥店,代刷社會保障卡(醫(yī)療保險卡)的;以就醫(yī)為名,從參保人員個人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或為參保人員從個人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的;為參保人員提供虛假票據(jù),出具虛假證明的;其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
例如:市民張先生舉報某定點醫(yī)療機構(gòu)在其妻患閉塞性腦血管病住院治療期間,使用個人先自付比例20%的參芎葡萄糖注射液,未經(jīng)本人簽字,經(jīng)核查屬實,該定點醫(yī)療機構(gòu)違反了醫(yī)療保險“使用自費藥品和診療項目、個人先自付比例15%及以上的藥品和診療項目,需經(jīng)患者或家屬同意并簽字”的規(guī)定。
(二)定點零售藥店:用醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)品種換售醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)、外其他品種的;以售藥為名,從參保人員個人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或為參保人員從個人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的;為其他零售藥店或機構(gòu),代刷社會保障卡(醫(yī)療保險卡)的;其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
例如:市民李女士舉報某定點零售藥店店堂內(nèi)擺放蜂膠軟膠囊,經(jīng)核查屬實,該定點零售藥店違反了醫(yī)療保險“店堂內(nèi)嚴禁擺放保健品、生活用品”的規(guī)定。
3、對醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為舉報的方式有哪些?由哪個部門具體負責違規(guī)行為的受理舉報工作?舉報受理后,多長時間辦結(jié)?
答:舉報人可通過來訪、來電、來信、傳真、網(wǎng)絡(luò)平臺等多種形式舉報舉報投訴聯(lián)系方式在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醒目位置公布。舉報人采取實名舉報的,應(yīng)提供身份證明或組織證明,并作為領(lǐng)取舉報獎勵的依據(jù)。舉報違規(guī)行為應(yīng)提供舉報事實依據(jù),對惡意舉報、編造違規(guī)事實的行為,依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究舉報人的責任。醫(yī)療保險行政主管部門委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責舉報的受理工作。自受理之日起30日內(nèi)辦結(jié),情況復(fù)雜的可以適當延長,但最長不得超過60日。
4、凡違規(guī)行為,一經(jīng)舉報查實,對舉報人如何實施獎勵?
答:凡舉報的違規(guī)行為,一經(jīng)查實,即對舉報人實行獎勵。舉報人應(yīng)在接到獎勵通知之日起,30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取獎勵,逾期作自動放棄處理。
(一)獎勵金額根據(jù)查實的違規(guī)金額確定:違規(guī)金額2000元以內(nèi)的,獎勵200元;2000元(含)至1萬元以內(nèi)的,獎勵1000元;1萬元(含)至3萬元以內(nèi)的,獎勵2000元;3萬元(含)至5萬元以內(nèi)的,獎勵3000元;5萬元(含)以上的,獎勵5000元。
例如:市民顧先生舉報某定點醫(yī)療機構(gòu)在其鄰居李女士患乳腺腫瘤住院治療期間,多記多收醫(yī)療費,經(jīng)核查屬實,違規(guī)金額為3.2萬,按照“違規(guī)金額3萬元(含)至5萬元以內(nèi)的,應(yīng)獎勵3000元”的規(guī)定,應(yīng)獎勵顧先生3000元。
(二)舉報冒名住院、虛假住院、通過減免政策性個人負擔費用或以提供現(xiàn)金實物等經(jīng)濟手段誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、為其他機構(gòu)或零售藥店代刷社會保障卡(醫(yī)療保險卡)、從參保人員個人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或為參保人員從個人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金行為的,按上款進行獎勵,不足2000元的,給予2000元獎勵。
例如:市民丁女士舉報某定點零售藥店從一名參保人員個人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為其購買一個價值20元的茶杯,經(jīng)核查屬實,按照“違規(guī)金額2000元以內(nèi)的,獎勵200元”的規(guī)定,獎勵200元,但丁女士所舉報事項又符合“舉報定點醫(yī)藥機構(gòu)從參保人員個人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或為參保人員從個人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金行為的,獎勵不足2000元的,給予2000元獎勵”的規(guī)定,應(yīng)獎勵丁女士2000元。
(三)同一違規(guī)行為被多個舉報人分別舉報的,獎勵第一個舉報人,舉報順序以受理舉報的時間為準;兩人(含兩人)以上聯(lián)名舉報同一違規(guī)行為的,視為一個舉報人進行獎勵。
例一:市民李先生和吳先生先后舉報某定點零售藥店為其他零售藥店代刷社會保障卡(醫(yī)療保險卡),經(jīng)核查屬實,但受理李先生舉報的時間為2018年8月1日16時,受理吳先生舉報的時間為2018年8月2日10時,按照“同一違規(guī)行為被多個舉報人分別舉報的,獎勵第一個舉報人,舉報順序以受理舉報的時間為準”的規(guī)定,李先生受到獎勵。
例二:市民錢先生和趙女士聯(lián)名舉報某定點零售藥店為其他零售藥店代刷社會保障卡(醫(yī)療保險卡),經(jīng)核查屬實,按照“兩人(含兩人)以上聯(lián)名舉報同一違規(guī)行為的,視為一個舉報人進行獎勵”規(guī)定,視錢先生和趙女士為一個舉報人,進行獎勵。
5、在舉報行為實施后,相關(guān)受理機構(gòu)應(yīng)采取哪些措施為舉報者保密?
答:醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)采取下列措施為舉報人保密:(一)對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內(nèi)容保密;(二)舉報材料專人專管,嚴禁將舉報材料轉(zhuǎn)給被舉報人;(三)核查情況時,不得透露舉報人身份;(四)宣傳報道或獎勵舉報人時,未經(jīng)舉報人同意,不得透露或公開舉報人身份。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員泄密造成損害舉報人利益乃至危害人身安全的,按有關(guān)規(guī)定處理并承擔賠償責任。